ПОСТУРАЛЬНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Многим родителям особенных детей известен термин «постуральный менеджмент» (постуральные (позные) рефлексы и реакции обеспечивают поддержание определенных поз тела и его частей в горизонтальном и вертикальном положениях в пространстве): это программа индивидуального подбора технических средств реабилитации, лечения и позиционирования детей, которая способствует развитию крупной и мелкой моторики и уменьшает риск развития постуральных деформаций, нарушений развития и работы внутренних органов и систем. Он включен в образ жизни человека и применяется в течение всего дня, чтобы охватить все виды деятельности, которые влияют на осанку и функциональные возможности человека.

К реализации программы постурального менеджмента должны быть привлечены родители, опекуны, бабушки и дедушки, братья и сестры, учителя, врачи самых разных специальностей, компании по производству специального реабилитационного оборудования. Только совместная ежедневная работа этих людей 24 часа в сутки сможет принести ощутимую помощь ребенку.

Почему необходим Постуральный Менеджмент?

При нормальных обстоятельствах, сразу после рождения дети не в состоянии самостоятельно контролировать баланс и симметричность своей позы. Для здорового новорожденного в покое характерна сгибательная поза. Флексорный (сгибательный) мышечный тонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, на спине, в положениях бокового и вертикального подвешивания. Контроль головы плохой. Руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке. Кисти сжаты в кулак, большие пальцы приведены в ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание.

Первыми начинают развиваться реакции выпрямления, появляющиеся в конце периода новорожденности, а во втором полугодии жизни к ним присоединяются реакции равновесия. По мере роста ребенка те и другие реакции усложняются, модифицируются и дают возможность приобретать и сохранять правильную позу, противодействуя силе тяжести, и осуществлять одновременно произвольные движения. Тело ребенка растет и остается прямым, если он способен совершать разнообразные движения симметричным образом. Координация движения помогает ребенку учиться сохранять позу симметричной в разных положениях, а затем и управлять своими движениями, балансируя между асимметрией и симметрией. В этом случае ребенок приобретает способность комфортно лежать, а также сидеть, стоять и ходить самостоятельно.

У детей с неврологическими или двигательными нарушениями, такими как Детский церебральный паралич (в том числе до постановки диагноза), различные синдромы, мышечные дистрофии, недоношенность и т.д. отсутствуют такие способности, они входят в группу высокого риска развития постуральных деформаций, если должным образом не организовать для них постуральный менеджмент.

Если эти дети обычно находятся в асимметричном положении, из которых они не в состоянии самостоятельно выйти, эти положения становятся неудобными и тело в конце концов фиксируется в асимметричных или других деструктивных позах. Это приводит к болевому синдрому, повреждениям целостности кожи, снижению функций и ограничивает доступ к нормальной жизнедеятельности.

Неадекватный и недостаточный постуральный менеджмент имеет серьезные последствия для качества жизни ребенка и семьи, образования ребенка, поэтому пагубно сказывается:

• на независимости или легкости ухода за ребенком (вызывает нарушения функций глотания (значительный риск асфиксии), функций пищеварительной и мочевыделительной систем, дыхательной системы);
• на анатомическом развитии (нарушается тонус мышц, формируется сколиоз и / или кифоз, недоразвитие грудной клетки и дыхательной системы, др.);
• на мобильности (способность передвигаться): вызывает нарушения в суставах (стопы, голеностопы, колени), вызывает существенные нарушения в тазобедренных суставах;
• на необходимости ортопедической хирургии – увеличивает риск оперативных вмешательств;
• на необходимости предоставления технических средств реабилитация – для компенсации и коррекции сложных прогрессирующих деформаций потребуются более сложные технические средства;
• на уход – сложности и различного рода риски для ребенка и ухаживающих будут существенно увеличены в результате необходимости подъема и перемещения ребенка;
• на сенсорном развитии: ухудшается функция зрения – в положении лежа, откинутой назад или ассиметричной позе сложно смотреть прямо перед собой;
• на обучении: ребенку легче воспринимать, концентрироваться, слушать и играть, когда он находится в безопасном вертикальном положении, чем когда он должен сосредоточиться на балансе, чтобы оставаться в вертикальном положении;
• на коммуникации: неспособность поддерживать симметричные позы приводит к трудности в восприятии;
• на психическом здоровье (детского и семейного) за счет сокращения количества и качества сна.

В крайних случаях последствия неадекватного и недостаточного постурального менеджмента могут быть опасными для жизни, так как жизненно важные внутренние органы будут постоянно находиться под давлением и деформироваться.

Постуральный менеджмент: что нужно знать родителям?

Когда мы используем термин «постуральный менеджмент» речь идет не только о подборе и использовании технических средств реабилитации (этому посвящена специальная статья). Постуральный менеджмент включает в себя комплекс мероприятий, которые оказывают влияние на поддержание правильной позы человека, а именно:

• индивидуальная терапия с разными специалистами;
• специальные лекарства;
• немедикаментозная и медикаментозная терапия спастичности;
• хирургические вмешательства;
• активные упражнения в домашних условиях;
• ортопедия, наложение шин, включая ортезы на руки;
• информационная поддержка и обучение всех, кто находится в непосредственном контакте с пациентом.

Программы постурального менеджмента должны разрабатываться конкретно для каждого ребенка и включать в себя технические средства реабилитации, поддержание позы в ночное время, программу по поддержанию правильной позы стоя, сидя, при ходьбе.

Для большинства детей с ДЦП и другими неврологическими заболеваниями программа постурального менеджмента необходима, чтобы:

• поддерживать симметричные позы;
• предотвращать контрактуры и отсрочивать и уменьшать необходимость в хирургическом вмешательстве;
• стимулировать мобильность;
• стимулировать социальное включение;
• инициировать коммуникацию;
• способствовать улучшению и упрощению кормления;
• обеспечивать комфорт;
• снижать боль;
• обеспечивать эстетический эффект.

Индивидуальная программа постурального менеджмента

Для того, чтобы программа постурального менеджмента была эффективной, она должна быть подобрана специалистами индивидуально для каждого ребенка. Программа включает в себя следующие мероприятия:

• сидеть в симметричной позе с использованием индивидуально подобранных кресел-колясок не менее 6 часов в день;
• стоять пассивно в опоре в симметричной позе 45 минут в день 7 дней в неделю или 60 минут в день 5 дней в неделю;
• пассивное растяжение определенных мышц и суставов с использованием ортезов в течение минимум 6 часов в день;
• при необходимости симметричная поза лежа ночью с использованием специальной системы для сна;
• поддержка мобильности (передвижения) при необходимости с использованием технических средств реабилитации для выработки правильного стереотипа ходьбы;
• изменение положений и поз в течение дня;
• активные упражнения, включающие укрепление мышц, антигравитационные упражнения, гидротерапию и т.д.;
• упражнения на тренировку удержания собственного веса;
• пассивные движения;
• методика регуляции баланса мышц-антагонистов;
• использование антиспастической терапии;
• ортопедическая хирургия;
• занятия с логопедом, дефектологом, психологом;
• массаж, ароматерапия, вибротерапия, вестибулярная терапия, сенсорная интеграция.

Следует подчеркнуть, что индивидуально-разработанные программы постурального менеджмента направлены, в том числе, на предотвращение возникновения вторичных заболеваний и деформаций.

Планирование программы постурального менеджмента может проводиться исходя из уровня функционирования ребенка в соответствии с Системой классификации больших моторных функций (Шкала больших моторных функций) (GMFCS). Благодаря пособиям, разработанным в рамках нашего проекта совместно с экспертами ЦМТР, вы можете самостоятельно определить уровень моторных функций своего ребенка. 

Детям, которые по шкале GMFCS относятся к уровням IV-V, программа 24-часового постурального менеджмента в положении лежа должна применяться срезу после рождения, в положении сидя – от 6 месяцев, и в положении стоя – с 12 месяцев.

Детям, которые по шкале GMFCS относятся к уровню III, программа постурального менеджмента, стимулирующая двигательную активность, должна применяться с раннего возраста.

При наличии деформаций и нарушений тела вне зависимости от уровня GMFCS необходимо использовать индивидуально подобранные и адаптированные технические средства реабилитации.

Ребенок должен постоянно находиться под наблюдением специалистов для предотвращения развития постуральных деформаций мягких тканей и костных структур.

Профилактика развития деформаций предполагает комплексный подход, включающий в себя использование технических средств реабилитации, лечебной физкультуры и, при необходимости, оперативного вмешательства.

Решения о том, какие мероприятия необходимы данному конкретному ребенку, основываются на клинической оценке ребенка, оценке его функционального состояния, уровня болей, качества сна и миграционного процента тазобедренных суставов с учетом долгосрочных прогнозов, а также влияния предполагаемых мероприятий на социальную и эмоциональную сферу. Индивидуальную дорожную карту мероприятий и консультаций профильных специалистов каждый ребенок проекта получит на дистанционной мультидисциплинарной комиссии.