Основной проблемой детей с двигательными нарушениями является их неспособность самостоятельно поддерживать правильное положение сидя в течение времени, которое необходимо для принятия пищи, одевания-раздевания, игр и занятий. Поэтому дети с нарушением опорно-двигательного аппарата всегда должны сидеть в правильно подобранном техническом средстве реабилитации и корректно организованной позе. Для этого предназначены различные специальные кресла-коляски (рисунок 1). В них ребенок должен проводить не менее 5 часов в день (в среднем за сутки мы проводим в позе сидя 6-9 часов). Это время может быть распределено в течение суток: в этом положении ребенок ест, играет, рисует и т.п. Для него это активная поза реабилитации, а не отдых.
При нахождении в кресле-коляске обязательно использование ортопедической обуви с индивидуальной стелькой, изготовленной по индивидуальному заказу.
При организации реабилитации ребенка в кресле-коляске необходимо учитывать следующие важные моменты:
· таз должен плотно прилегать к сиденью и спинке кресла, его необходимо зафиксировать;
· бедра по всей длине должны плотно прилегать к сидению кресла;
· между краем сиденья и подколенной ямкой расстояние должно быть примерно 2 сантиметра; •
· голени должны находиться параллельно друг другу, стопы – на ширине бедер и плотно прилегать к опоре,
· спина должна быть выпрямлена и плотно прижата по всей поверхности к спинке кресла;
· необходимо использовать боковые поддержки корпуса, чтобы предотвратить «заваливания» в стороны;
· плечи должны быть свободно опущены: на одном уровне со спинкой кресла;
· локти – согнуты, лежат на столе с вырезом;
· между корпусом и бедрами – прямой угол;
· голова должна находиться прямо по средней линии спинки кресла;
· для дополнительной стабилизации корпуса можно использовать жилетку; по мере увеличения силы и выносливости мускулатуры – сокращать время использования жилетки до 2-3 часов в день для занятий, требующих наибольшей концентрации внимания (кормление, занятия с педагогами).
Правильно организованная поза сидя способствует правильной осанке, предотвращению развития пролежней, обеспечению контроля над положением тела, нормализации тонуса, оптимизации произвольных движений, повышению социальной активности, обеспечению поддержки и стабильности сегментов тела в симметричной и удобной позе, распределению давления и снижению нагрузки на наиболее уязвимые части тела, снижению риска растяжений различных тканей тела, облегчению выполнения движений, обеспечению комфорта и возможности легко менять позу.
Рисунок 1. Реабилитация ребенка с использованием ТСР в положении сидя.
Реабилитация ребенка с использованием ТСР в положении стоя
Общим для всех детей с двигательными нарушениями является то, что они по той или иной причине не могут самостоятельно стоять, не используя тех или иных компенсаторных стратегий, которые отрицательно влияют на скелетно-мышечную систему, если не давать правильного образца. Причинами поражения этой функции могут быть травмы головного мозга в раннем возрасте (детский церебральный паралич), спинномозговая грыжа (миеломенингоцеле, ММЦ), гидроцефалия, дефекты спинного мозга, заболевания мускулатуры, травмы в результате несчастных случаев, различные хромосомные дефекты и синдромы, прогрессирующие нарушения обмена веществ в головном мозге. Вследствие невозможности самостоятельного удержания правильной симметричной позы стоя, детям с двигательными нарушениями необходимо назначать специальные вертикализаторы с 10-12 месяцев жизни (рисунок 2). С их помощью обеспечивается правильная позы стоя, что ведет к облегчению работы сердца и легких, улучшению циркуляции крови, работы желудка, кишечника и мочевого пузыря, снижению спастичности, противодействию неправильного положения суставов, стимулированию проприоцептивных рецепторов, предупреждению риска образования пролежней.
Специалисты рекомендуют ежедневно не менее часа использовать вертикализатор. Это время может быть равномерно распределено в течение суток. Ребенка можно поставить в опору при выполнении гигиенических процедур, во время приема пищи, учебных занятий, игр. Длительность стояния определяется следующим образом: как только ребенок перестает быть активным, его необходимо высвободить из опоры. При нахождении в ТСР обязательно использование ортопедической обуви и стельки, изготовленных по индивидуальному заказу.
При использовании вертикализаторов родители должны обратить внимание на ряд важных моментов:
· ребенок должен стоять симметрично, должна быть обеспечена фронтальная симметрия таза;
· тело и голова должны располагаться по средней линии опоры;
· упоры для коленей должны находиться над или под коленными суставами;
· колени должны быть слегка согнуты;
· угол между линией горизонта и стопой должен быть около 12 градусов.
Следует отметить, что дети со спинномозговой грыжей должны стоять совершенно вертикально, детям с ДЦП требуется небольшой наклон вперед или назад – на 5-10 градусов, для детей с мышечными заболеваниями – наклон на 1 градус в ту или другую сторону. Но в каждом конкретном случае при настройке угла требуется консультация специалистов!
При постановке ребенка в настроенный под него вертикализатор родители должны выполнять следующий алгоритм (разработан ЦМТР):
· заблокировать все колеса вертикализатора;
· расширить все поддержки, упоры для коленей откинуть (вынуть);
· при заднеопорной вертикализации опустить вертикализатор в горизонтальную плоскость;
· переместить ребенка в вертикализатор;
· выровнять таз руками и зафиксировать;
· зафиксировать поддержки груди;
· стопы поставить плотно на опору и зафиксировать их;
· выпрямить ноги, при необходимости развернуть их от бедра;
· установить и зафиксировать коленные упоры выше/ниже колена (колено должно оставаться чуть согнутым);
· плавно выставить вертикализатор на нужный угол, предварительно предупредив ребенка;
· угол вертикализатора и стола можно менять.
Когда сеанс реабилитации в вертикализаторе будет закончен, необходимо выполнить следующие действия:
· заблокировать все колеса вертикализатора;
· при заднеопорной вертикализации плавно наклонить вертикализатор до горизонтали, предварительно предупредив ребенка;
· убрать коленные упоры;
· ослабить поддержки груди;
· расстегнуть ремешки держателей стоп;
· ослабить поддержки, фиксирующие таз;
· переместить ребенка из вертикализатора.
Рисунок 2. Реабилитация ребенка с использованием ТСР в положении стоя.
Смотреть видео «Вертикализатор – не роскошь, а средство передвижения»
Позиционирование ребенка в положении лежа
Как уже отмечалось ранее, дети с двигательными нарушениями испытывают большие трудности с самостоятельным поддержанием симметрии и равновесия собственного тела, а также не могут поддерживать корректную анатомически верную сбалансированную позу. Во время ночного сна, который составляет не меньше 8 часов, ребенок лежит некорректно, провоцируя скелетные деформации и изменения органов и систем. Поэтому задача родителей – организовать ребенку корректную позу во время сна.
В идеале, организация ночного постурального менеджмента должна назначаться по показаниям уже для новорожденных.
Для организации позы лежа используются как специальные системы и кровати, так и подушки, валики, упоры, которые сохраняют свою форму (плотные и тяжелые, но мягкие). Вводить организованную позу лежа на спине необходимо с первых дней жизни. Для этого используются поддержки для таза, корпуса, головы, под бедра и голени; стопы можно оставлять без поддержки или использовать упоры. Необходимо избегать асимметричных поз лежа на спине (рисунок 3).
При организации положения лежа на спине, необходимо соблюдать следующие правила:
· голова ребенка и плечевой пояс (головной конец) должны быть приподняты на 15-20 градусов, чтобы сместить центр тяжести ниже, к тазу;
· голова продолжает линию спины, подбородок немного опущен к груди;
· под плечи и руки необходимо подложить небольшие подушки, чтобы вывести плечи вперед;
· по необходимости если провисает поясница –можно подложить сложенную пеленку или небольшую подушку, чтобы заполнить пространство между поверхностью опоры и поясницей;
· колени должны быть слегка согнуты (высота от подколенной ямки до кровати – не больше 10 см), под них нужно подложить валик или подушку.
Если ребенка укладывают в позе на боку (внимание: не злоупотребляйте этой позой!), следует обратить внимание на следующее:
· голова лежит на подушке высотой равной расстоянию от корня шеи до плеча;
· под «верхнюю» руку подложена подушка (если этого не сделать – грудная клетка уплощается, становится «килевидной»);
· чтобы таз не заваливался вперед или назад, необходимо спереди и сзади таза сделать упоры-валики;
· «верхнюю» ногу уложить на подушку высотой равной ширине таза.
Рисунок 3. Позиционирование ребенка в положении лежа
Материалы подготовлены совместно со специалистами Центра Медицинских технологий и реабилитации (ЦМТР).
